Μεταστατικός καρκίνος μαστού
Εισαγωγή: καρκίνος του μαστού
Ο καρκίνος του μαστού είναι ο πιο συχνός διηθητικός καρκίνος στις γυναίκες: αποτελεί το 22,9% των καρκίνων στο γυναικείο πληθυσμό. Περίπου 458.500 θάνατοι καταγράφονται παγκοσμίως και αποτελούν το 13,7% των θανάτων από καρκίνο στις γυναίκες. Είναι συχνότερος στις πλέον αναπτυγμένες χώρες και σχετίζεται με την ηλικία αφού μόνο το 5% των καρκίνων μαστού παρουσιάζονται σε γυναίκες κάτω των 40 ετών.
Επιδημιολογία του μεταστατικού καρκίνου μαστού
Στο 30% των περιπτώσεων που η ασθενής έχει διαγνωσθεί με αρχικό καρκίνο του μαστού, ο καρκίνος υποτροπιάζει και γίνεται μεταστατικός (αν και οι στατιστικές δεν είναι απόλυτα ακριβείς). Επίσης, υπολογίζεται ότι το 6-10% όλων των περιπτώσεων καρκίνου μαστού ξεκινούν ως μεταστατικοί.
Στις Η.Π.Α. υπολογίζεται ότι σήμερα ζουν 150.000 γυναίκες με μεταστατικό καρκίνο μαστού και πάνω από τις μισές είχαν στο παρελθόν καρκίνο μαστού σε αρχικό στάδιο. Η πενταετής επιβίωση των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο μαστού έχει αυξηθεί σημαντικά λόγω των εξελίξεων στις θεραπείες. Τα τελευταία 20 χρόνια, τα στατιστικά επιβίωσης έχουν διπλασιασθεί, ενώ πάνω από 11% των γυναικών με μεταστατικό καρκίνο μαστού ζουν πάνω από 10 χρόνια.
Συμπτωματολογία – Διάγνωση
Οι ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο μαστού μπορεί να μην έχουν συμπτώματα, πάρα μόνο απεικονιστικά ευρήματα.
Συμπτώματα είναι πιθανό να παρουσιαστούν ανάλογα με τα όργανα που έχουν προσβληθεί. Τέτοια συμπτώματα μπορεί να είναι βήχας, δύσπνοια, αιμόπτυση, κεφαλαλγία, διαταραχές όρασης, νευρολογικά συμπτώματα, ανορεξία, απώλεια βάρους, πυρετός, διόγκωση κοιλίας, ίκτερος, πόνος στα οστά, κλπ.
Η διάγνωση γίνεται με ιστολογική εξέταση – βιοψία μετά από την κλινική εξέταση και ενδελεχή απεικονιστικό έλεγχο. Ο έλεγχος περιλαμβάνει ακτινολογικές εξετάσεις, υπερήχους, αξονικές και μαγνητικές τομογραφίες και σπανίως PET SCAN. Επίσης, οι εξετάσεις συμπεριλαμβάνουν καρκινικούς δείκτες.
Η βιοψία, έστω και αν είχε γίνει στο παρελθόν, έχει αξία, διότι όχι μόνο κατοχυρώνει τη διάγνωση, αλλά αναλύει και όλους τους προγνωστικούς και προβλεπτικούς παράγοντες που χαρακτηρίζουν το συγκεκριμένο καρκίνο. Επομένως, τα αποτελέσματα της βιοψίας αποτελούν τη βάση για τη θεραπεία που θα αποφασισθεί.
Θεραπεία
Ο καθορισμός της θεραπείας για τις ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο μαστού βασίζεται σε πολλούς παράγοντες. Τέτοιοι παράγοντες είναι η ηλικία, η γενική κατάσταση της υγείας της ασθενούς, η ύπαρξη άλλων νοσημάτων, τα όργανα που έχουν προσβληθεί από τον καρκίνο, η ταχύτητα που έχει η πορεία της αρρώστιας και τέλος η βαρύτητα των συμπτωμάτων.
Το είδος της θεραπείας που θα χορηγηθεί εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά του καρκίνου και συγκεκριμένα από την παρουσία ή μη ορμονικών υποδοχέων, καθώς και την παρουσία ή μη της πρωτεΐνης HER-2. Με βάση αυτά τα χαρακτηριστικά οι καρκίνοι του μαστού ταξινομούνται γενικότερα ως εξής:
- Ορμονικοί υποδοχείς θετικοί, HER-2 αρνητικό: η συχνότερη κατηγορία (65%)
- Ορμονικοί υποδοχείς θετικοί, HER-2 θετικό (20%)
- Ορμονικοί υποδοχείς αρνητικοί, HER-2 αρνητικό («τριπλά αρνητικός» καρκίνος, 15%)
(Υπάρχει, πάντως, και σχετικά μικρή πιθανότητα να είναι οι ορμονικοί υποδοχείς αρνητικοί και το HER-2 θετικό.)
Πολλές θετικές εξελίξεις στην θεραπεία έχουν συμβάλλει στη βελτίωση της ποιότητας ζωής και την επιμήκυνση της επιβίωσης των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο μαστού.
Όγκοι με θετικούς ορμονικούς υποδοχείς
Σε ασθενείς που έχουν ορμονικούς υποδοχείς θετικούς (ορμονοευαίσθητες) χορηγείται η ορμονοθεραπεία. (Οι περισσότερες από τις γυναίκες αυτές είναι μετα-εμμηνοπαυσιακές.) Υπάρχουν 3 κατηγορίες ορμονικών θεραπειών, με βάση τα βιολογικά τους χαρακτηριστικά:
- “Εκλεκτικοί τροποποιητές” των ορμονικών υποδοχέων (Ταμοξιφαίνη)
- "Αναστολείς Αρωματάσης” (Αναστραζόλη, Εξαμεστάνη, Λετροζόλη)
- "Υπορυθμιστές” των ορμονικών υποδοχέων (Φουλβεστράνη)
Οι ορμονικές θεραπείες είτε ελαττώνουν τα οιστρογόνα του σώματος είτε αναχαιτίζουν την δράση τους.
Όπως όλα τα φάρμακα, όμως, έτσι και τα ορμονικά παύουν να λειτουργούν κατά την πορεία της χορήγησής τους διότι αναπτύσσεται αντοχή. Έχουν ανακαλυφθεί και χρησιμοποιηθεί στοχευμένα φάρμακα που αντιστρέφουν την αντοχή και, όταν χορηγούνται μαζί με την ορμονοθεραπεία, συμβάλλουν στην επιμήκυνση της δράσης τους, προς όφελος των ασθενών.
Τελευταία, μια νέα καινοτόμος κατηγορία φαρμάκων έχει προστεθεί στην φαρέτρα των ογκολόγων για την ορμονοθεραπεία. Είναι η κατηγορία των αναστολέων της «κινάσης» που σχετίζεται με τον κυτταρικό κύκλο του καρκινικού κυττάρου. Με αυτόν τον τρόπο το φάρμακο μειώνει την ανάπτυξη και τον πολλαπλασιασμό των ορμονοευαίσθητων καρκινικών κυττάρων του μαστού. Τα φάρμακα αυτά χορηγούνται μαζί με ορμονικές θεραπείες, και τα αποτελέσματα είναι σαφώς ικανοποιητικά. Μπορούν να χορηγηθούν σε προ-εμμηνοπαυσιακές και μετα-εμμηνοπαυσιακές γυναίκες.
Όγκοι με HER-2 θετικό
Επίσης, μεγάλη πρόοδος έχει επιτευχθεί στις ασθενείς εκείνες που έχουν θετική την πρωτεΐνη HER-2. Τα νεότερα αντι-HER-2 φάρμακα έχουν προστεθεί στα υπάρχοντα και όλα μαζί έχουν συμβάλλει στην σημαντική ανακούφιση αλλά και επιμήκυνση της ζωής των ασθενών αυτών. Υπάρχουν αντι-HER-2 φάρμακα που περιέχουν στο μόριο τους χημειοθεραπεία. Τα υπόλοιπα μπορούν να συνδυασθούν με διάφορες χημειοθεραπείες.
Τριπλά αρνητικοί όγκοι (ορμονικοί υποδοχείς αρνητικοί, HER-2 αρνητικό)
Η κατηγορία όγκων με τριπλά αρνητικό καρκίνο μαστού παραμένει από τις πλέον δύσκολες να αντιμετωπισθούν. Δεν υπάρχει δυνατότητα για αντι-HER-2 θεραπεία ούτε για ορμονοθεραπεία.
Επί του παρόντος η χημειοθεραπεία παραμένει η πιο αξιόπιστη λύση. Συνδυασμοί φαρμάκων με βάση την πλατίνα αποτελούν συνήθη πρακτική. Άλλα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι η Γεμσιταμπίνη, Αδριαμυκίνη, Ταξάνες, Εριμπουλίνη κλπ.
Πρόσφατα, μελέτες έχουν αρχίσει να διερευνούν την πιθανότητα αποτελεσματικότητας με στοχευμένα φάρμακα και ανοσοθεραπείες.
Θα πρέπει να τονισθεί ότι οι χημειοθεραπείες μπορούν να εφαρμοσθούν με αξιοσημείωτη επιτυχία και σε ασθενείς που έχουν ορμονοευαισθησία ή/και HER-2 πρωτεΐνη θετική.
Υποστηρικτική αγωγή
Σε περιπτώσεις οστικών μεταστάσεων, η ακτινοθεραπεία συμβάλλει σημαντικά στην ανακούφιση των πόνων, περιορίζει τα κατάγματα και αναστέλλει νευρολογικές διαταραχές από πιέσεις του νωτιαίου μυελού από την σπονδυλική στήλη. Η ακτινοθεραπεία είναι επίσης πολύτιμη στην αντιμετώπιση εγκεφαλικών μεταστάσεων.
Στις οστικές μεταστάσεις, τα διφωσφονικά άλατα, χορηγούμενα είτε ενδοφλεβίως είτε υποδορίως, επανασβεστώνουν λυτικές οστικές βλάβες.
Τέλος, αυξητικοί παράγοντες για λευκά αιμοσφαίρια και αιματοκρίτη, αντιεμετικά φάρμακα και κορτικοστεροειδή συμπληρώνουν την απαραίτητη υποστηρικτική αγωγή.
Σύνοψη
Ο μεταστατικός καρκίνος του μαστού αποτελεί την εξέλιξη για αρκετές περιπτώσεις αρχικού καρκίνου. Είναι σημαντική η διαδικασία της βιοψίας και άλλων εξετάσεων για τον χαρακτηρισμό των όγκων αυτών, γιατί ορίζει σε μεγάλο βαθμό τις διαθέσιμες επιλογές θεραπείας.
Στους όγκους με θετικούς ορμονικούς υποδοχείς, αρκετά είδη θεραπειών έχουν προκύψει από την συνεχή έρευνα. Σε όγκους με HER-2 θετικό, αρκετές είναι οι επιλογές θεραπειών, σε αντίθεση με τον «τριπλά αρνητικό» καρκίνο μαστού, στον οποίο χορηγούνται κυρίως χημειοθεραπευτικά φάρμακα.
Η έρευνα εξελίσσεται γρήγορα, και σημαντικές προσπάθειες γίνονται για να διευρυνθούν οι επιλογές ενάντια στον μεταστατικό καρκίνο του μαστού.
Πάρις Α. Κοσμίδης
Παθολόγος – Ογκολόγος
Διευθυντής Β’ Παθολογικής – Ογκολογικής ΔΘΚΑ ΥΓΕΙΑ